第一章 总 则

第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）及省人社厅、卫计委、财政厅、民政厅《关于统一城乡居民基本医疗保险覆盖范围和筹资标准有关问题的通知》（云人社发〔2016〕248号）、《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）等相关规定，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、幼儿园儿童、婴幼儿、宗教教职人员、外来投资经商和务工人员及其未成年子女、国家和省、市规定的其他人员。

第三条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持基本医疗保险统筹水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务对等、个人缴费和政府补助相结合及以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条 人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和业务管理。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户、财政补助资金预算管理，保障城乡居民基本医疗保险业务工作经费，并对基金运行情况进行监督。

卫生计生部门负责对符合政府资助参保的计生对象个人缴费进行资助。

民政部门负责对低保、特困人员、边境一线村的农村居民等参保人员个人缴费进行定额资助。

发改、审计、教育、公安、宣传等部门按照各自职责，配合做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

第二章 参保管理

第五条 城乡居民基本医疗保险实行全民参保登记。参保登记由医疗保险经办机构、乡(镇、街道)、村（社区）服务中心和学校负责。

城乡居民基本医疗保险采取单位（村、组、学校、幼儿园等）、家庭或个人等方式参保缴费。参保家庭成员均为城乡居民的以家庭方式全员参保。

第六条 城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的7月至12月集中办理下一年度参保缴费业务，没有在集中缴费期缴纳保险费的，可在当年度1月至2月期间按全年一次性补缴，补缴次月起享受医疗保险待遇。

第七条 出生三个月内（含三个月）的新生儿参保缴费期限不受限制，全年均可参保缴费。

父母均参加城乡居民基本医疗保险且符合计生政策的新生儿不缴费，随父母享受出生年度城乡居民基本医疗保险待遇。父母均未参加或一方参加城乡居民基本医疗保险的，出生后三个月内（含三个月）参保缴费的，自出生之日起享受当年度医疗保险待遇；出生后超过三个月参保的新生儿，在规定缴费期内参保缴费，自缴费次月起按规定享受医疗保险待遇。

第三章 基金筹集和管理

第八条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全市执行统一的筹资标准。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

城乡居民基本医疗保险年度筹资标准根据国家、省相关规定和城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行适时调整。

第九条 市、县（区）财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级财政补助纳入年度预算安排。

2017年起，每年7月至11月征收的下年度个人缴费于当年12月31日前上解市级财政城乡居民基本医疗保险基金专户；当年12月至次年2月征收的个人缴费与年度同级财政应当配套的补助资金一并于次年4月30日前全额上解市级财政城乡居民基本医疗保险基金专户。

第十条 参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按规定标准缴纳基本医疗保险费，个人缴费通过刷卡、现金支付等方式缴纳。参保人员所缴保险费一经入账，不予退费。

第十一条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，独立核算，专款专用，不得挤占挪用。

严格执行社会保险基金预决算制度，城乡居民基本医疗保险基金预决算向人大、政府报告。基金收支管理情况应当定期向社会公布，接受社会监督。

第十二条 各级医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理。各级人社、财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。

第十三条 市级医疗保险经办机构应当建立和完善城乡居民基本医疗保险基金运行风险预警机制，防范基金运行风险。

第十四条 市级统一建立城乡居民基本医疗保险风险储备金制度。储备金规模按照当年筹资总额的5%计算，计算公式为：当年筹资总额×5%-（上年结转风险金+风险金利息）=当年应当计提的风险储备金。风险储备金达到当年筹资总额8%即不再计提。

第十五条 城镇居民基本医疗保险和各县（区）新型农村合作医疗2016年度（含2016年）以前累计结余基金，并入市级财政城乡居民基本医疗基金专户，由市级统筹管理使用。

第四章　医疗待遇

第十六条 参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在定点医疗机构就医，确因病情需要的门诊（含普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。

第十七条 门诊医疗待遇

（一）普通门诊。参保人员在实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的乡、村两级定点医疗机构普通门诊（含门急诊）就医的，医药费由医疗保险基金支付50%；在县（区）级定点医疗机构普通门诊就医的，医药费由医疗保险基金支付25%。门诊医药费最高支付50元/日（不含一般诊疗费和门急诊费），一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为400元。

（二）门急诊抢救。市、县（区）门急诊抢救的医疗费用，按照《云南省基本医疗保险门急诊抢救管理办法》执行，纳入基本医疗保险规定的住院统筹基金支付标准结算。

（三）慢性病、特殊病门诊。经审批享受慢特病门诊补助的参保人员，按慢性病、特殊病门诊补助管理规定享受相应医疗保险待遇。慢性病门诊医疗费不纳入年度最高支付限额累计；在一个自然年度内门诊特殊病医疗保险基金支付的起付标准单独计算，门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算封顶线。

第十八条 住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准和支付比例为：

（一）一级医疗机构起付标准100元，支付比例90%；

（二）二级医疗机构起付标准500元，支付比例80%；

（三）三级医疗机构起付标准900元，支付比例60%；

在省政府驻地昆明市辖区内三级及省外医疗机构起付标准1200元，支付比例50%。

一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。

第十九条 城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。参保人员转诊转院按分级诊疗相关规定执行，未按规定转诊转院发生的医疗费用，在第十八条规定报销比例的基础上降低10个百分点报销。

第二十条 对建档立卡的贫困人员，实行县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费制度，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；乡（镇）卫生院住院不设起付标准，符合规定的医疗费全额纳入报销；符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的，在第十八条规定报销比例的基础上提高5个百分点。

第二十一条 城乡居民基本医疗保险医疗待遇按照城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施标准和医用耗材的规定执行。

第二十二条 一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险住院医疗费、特殊病门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4万元。

第二十三条 生育医疗待遇

城乡居民基本医疗保险参保人员符合国家计划生育政策，在县（区）、乡（镇）级定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额包干，市级及以上定点医疗机构实行定额支付，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。

在统筹区内，顺产生育医疗费用支付标准为：县（区）、乡（镇）级医院1500元，市级及以上医院2000元；剖宫产生育医疗费用支付标准为：乡（镇）级医院1800元，县（区）级医院2400元，市级及以上医院3000元。一胎多孩生育的，每多1孩增加500元。

在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第二十四条 医疗保险基金不予支付的具体情形按照国家、省、市相关规定执行。

第二十五条 城乡居民基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额、医疗待遇水平，可由市人力资源和社会保障部门根据经济社会发展和医疗保险基金收支运行情况提出意见，报经市人民政府批准后适时调整。

第五章　费用结算

第二十六条 城乡居民基本医疗保险实行持卡(证)就医结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，个人应当承担的部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金应当支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十七条 参保人员在尚未实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单等资料原件，到参保地医疗保险经办机构报销，受理时限截止到次年6月30日。

第二十八条 医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构医疗费用的监管，及时结算医疗机构垫付的医疗费用。在实行总量控制的原则下，逐步推行按总额控制、病种付费、项目付费、疾病分组付费等多种付费方式，建立健全奖惩并重的激励和约束机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。统筹区内定点医疗机构实行联网结算；统筹区外开通异地网联结算的定点医疗机构，按异地就医相关规定结算。

第六章 定点医疗机构管理

第二十九条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理。

第三十条 市人力资源和社会保障部门负责制定城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法，建立健全考核评价机制和准入、退出机制，强化定点医疗机构的管理。

医疗保险经办机构负责定点医疗机构准入、退出的具体工作和日常监管。

第三十一条 符合准入条件并纳入定点的医疗机构，由医疗保险经办机构与其按年度签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。医疗保险经办机构应当完善服务协议内容，规范医疗机构服务行为，制定管理考核办法，严格进行考核管理。

第三十二条 定点医疗机构应当认真执行城乡居民基本医疗保险政策规定，诚信经营，全面履行服务协议，严格控制出入院标准，自觉规范医疗服务行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

第七章　信息系统建设

第三十三条 城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，将新型农村合作医疗信息系统与城镇居民医疗保险信息系统进行升级整合，构建一体化的医疗保险信息系统，信息系统应当具有可扩展性，逐步实现与市级区域卫生信息平台的连接。

第三十四条 建立以市级医疗保险经办机构为中心，县（区）医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接乡（镇、街道）及其所属的村（社区）服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。逐步实现参保网上缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。

第八章 法律监督

第三十五条 人力资源和社会保障、财政、卫生计生等部门应当加强对执行医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。

经市人力资源和社会保障部门授权，市级医疗保险经办机构可以政府购买服务的方式委托有资质的第三方机构对医疗机构医疗服务行为进行专业审核。

第三十六条 定点医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门按照相关法律法规和服务协议给予行政处罚或处理。

（一）允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;

（二）将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;

（三）提供虚假疾病诊断证明办理住院的;

（四）不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;

（五）向参保人提供不必要或者过度医疗服务的;

（六）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;

（七）协助参保人套取医疗保险统筹基金的；

（八）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费的;

（九）将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的;

（十）弄虚作假，以虚报、虚假传输数据等方式套取医疗保险基金的；

（十一）有其他违反医疗保险法律、法规行为的。

第三十七条 参保人有下列行为之一的，按照相关法律法规给予处理。

（一）将本人社会保障卡（证）交给他人或定点医疗机构违规使用的；

（二）冒用他人身份证明或社会保障卡（证）违规使用的；

（三）伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的；

（四）办理虚假住院的；

（五）有其他违反城乡居民医疗保险规定行为的。

第三十八条 有关行政部门、医疗保险经办机构、基层社会保障服务中心(站)及其工作人员，违反医疗保险法律法规的，按照相关规定给予处理。

第三十九条 违反本办法规定，涉嫌犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。

第九章　附 则

第四十条 对突发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人救治医疗费，由各级人民政府综合协调解决。

第四十一条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2008年1月16日市人民政府发布的《普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（普洱市人民政府公告第13号）同时废止，以前文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。

普洱市人民政府办公室

2016年12月28日印发